廣東明年改革醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)保支付方式

羊城晚報(bào)全媒體記者 陳輝

近日，廣東省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立健全門診醫(yī)保支付方式改革的通知》，明年1月1日起實(shí)施包括普通門診按人頭付費(fèi)、門特部分病種探索按病組和病種分值付費(fèi)、村衛(wèi)生站可作為普通門診選點(diǎn)等重磅改革內(nèi)容。雖然這是醫(yī)保機(jī)構(gòu)（如醫(yī)保局等）向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)?；鸬姆绞胶头椒òl(fā)生了變化，看似與患者沒有直接關(guān)系，但是也對患者的就醫(yī)影響重大。記者采訪了相關(guān)專業(yè)人士對此次改革進(jìn)行解讀。

(資料圖)

“按人頭付費(fèi)”:

大檢查、亂開藥將減少

此次改革的核心之一，是“確定普通門診年度按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”，并“向收治老年患者和兒童患者占比高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜”。

在過去，醫(yī)保機(jī)構(gòu)主要根據(jù)“具體醫(yī)療項(xiàng)目的數(shù)量”（如檢查次數(shù)、開藥劑量等）來向醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療支付費(fèi)用。門診醫(yī)保支付方式改革采用“按人頭付費(fèi)”的支付方式，截至目前，廣東省已有包括東莞、珠海在內(nèi)的18個(gè)市開展，這種支付方式對普通門診開展類似于一種打包付費(fèi)的模式，例如，一家醫(yī)院每年服務(wù)1萬人，以每人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為100元計(jì)算，那么醫(yī)保部門支付給這家醫(yī)院的年度費(fèi)用就是100萬元。醫(yī)院省下的錢可以留用；如果超支，醫(yī)保不額外補(bǔ)錢。以前個(gè)別醫(yī)院會靠多開藥、多做檢查賺錢，現(xiàn)在按“人頭”或“病種”給付固定費(fèi)用，過度醫(yī)療的現(xiàn)象將越來越少。

老年患者和兒童患者通常由于身體機(jī)能等因素，可能需要更多的醫(yī)療資源投入。“向收治老年患者和兒童患者占比高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜”的改革，意味著醫(yī)保部門將給這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)更高的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也有利于更好地保障特殊群體的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

家庭醫(yī)生開長期處方：

慢性病藥物可開幾個(gè)月

家庭醫(yī)生與鄉(xiāng)村醫(yī)生，作為城市社區(qū)與鄉(xiāng)村地區(qū)的“健康守門人”，本次醫(yī)保支付改革與他們息息相關(guān)。

改革提出有條件的地區(qū)可探索推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保支付工作，其中基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由普通門診統(tǒng)籌基金和個(gè)人按規(guī)定支付，普通門診統(tǒng)籌基金支付家庭醫(yī)生費(fèi)用，實(shí)施按人頭包干，結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。并鼓勵(lì)支持家庭醫(yī)生開展糖尿病、高血壓病診治和管理，探索實(shí)施按病種付費(fèi)。

支持已納入醫(yī)保定點(diǎn)管理的村衛(wèi)生站作為普通門診選點(diǎn)，合理分配按人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。鼓勵(lì)村衛(wèi)生站開展高血壓病、糖尿病等門診特定病種服務(wù)，支持村醫(yī)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提供更多的上門服務(wù)、長期處方等參保群眾可感可及的服務(wù)。

這次改革對家庭醫(yī)生與鄉(xiāng)村醫(yī)生來說是非常利好的。

家庭醫(yī)生簽約患者后，醫(yī)保按人頭給錢，能拿更穩(wěn)定的收入。改革還鼓勵(lì)家庭醫(yī)生承擔(dān)糖尿病、高血壓病診治和管理，讓他們在專業(yè)領(lǐng)域有更大的發(fā)揮空間。

改革支持村衛(wèi)生站看門診，還支持醫(yī)保報(bào)銷，村民在“家門口”看病，村醫(yī)的就診量會增加，同時(shí)，改革鼓勵(lì)村醫(yī)加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，村醫(yī)的服務(wù)內(nèi)容更豐富。

對患者來說，在村衛(wèi)生站、社區(qū)醫(yī)院看小病，報(bào)銷比例提高，還能省去跑大醫(yī)院的麻煩。慢性病患者簽約家庭醫(yī)生后，能一次開夠幾個(gè)月的藥，真正實(shí)現(xiàn)“小病不出村、社區(qū)”，讓醫(yī)療服務(wù)更貼心、更便捷。

按病組/病種分值付費(fèi)：

醫(yī)院用有限費(fèi)用看好病

門診特定病種是指符合醫(yī)保規(guī)定，能在門診治療且可按規(guī)定報(bào)銷的特殊病種。廣東省門診特定病種有53種，均不設(shè)起付線，報(bào)銷待遇比普通門診更高。

此次改革明確，有條件的地區(qū)可在省醫(yī)保局制定的門診特定病種范圍內(nèi)，選取部分病種開展按病組和病種分值付費(fèi)。

“按病組和病種分值付費(fèi)”是醫(yī)保部門向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)的兩種關(guān)鍵方式，多用于住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。以按病種分值付費(fèi)為例，是指利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費(fèi)單位，根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)?；鹂傤~確定每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

此次改革將“按病組和病種分值付費(fèi)”引入到門診特定病種診療，意味著醫(yī)院需在規(guī)定的費(fèi)用范圍內(nèi)為患者提供醫(yī)療服務(wù)，這促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)減少不必要的檢查、檢驗(yàn)和藥品使用。

專家觀點(diǎn)

“改革實(shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生站迎來了前所未有的機(jī)遇。要留意的是，醫(yī)院可能會出現(xiàn)因按‘人頭’或‘病種’付費(fèi)而推諉復(fù)雜病人的情況，為此，醫(yī)保部門需要加強(qiáng)監(jiān)管。”

——南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)部負(fù)責(zé)人李超

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